Öncelikle konumuz çocuk hasta ve çocuğun karın ağrısı olduğuna göre çocuk ve karın ağrısı terimleri konusunda bilgilerimizi tazeleyelim. Çocuk hasta; yenidoğan döneminden, adölesan döneme kadar olan zaman sürecindeki hasta topluluğudur. Karın ağrısı ise, karın içi veya başka sistemleri ilgilendiren çeşitli hastalıkların seyri sırasında sıklıkla karşılaşılan bir semptomdur. Karın ağrılarının nedenleri çok çeşitlidir.
Bize karın ağrısı ile başvuran hastaların ancak % 5’ inde ameliyatı gerektiren bir hastalık bulunabilir. Bu grup hasta akut karın tablosu ile başvurmaktadır. Akut karın ise, daha çok intraperitoneal ancak zaman zamanda ekstraperitoneal bölgedeki inflamatuvar ve cerrahi tedavi gerektiren hastalıkların ortak klinik semptom ve bulgularını tanımlayan bir terimdir. KARIN AĞRISININ FİZYOPATOLOJİSİ : Viseral yada Splaknik ağrı; Viseral peritonlu intraabdominal organlardan orijin alır. İçi boş organlardaki distansiyon, solid organlardaki kapsül gerilmeleri ve iskeminin yapmış olduğu uyarılar , viseral afferent sinir lifler ile spinal korda taşınır. Bu ağrı yaygın ve lokalize edilmesi güç bir ağrıdır ve derin bir ağrı olarak ifade edilir. Ağır viseral ağrı; terleme, taşikardi yada bradikardi, hipotansiyon, ciltte duyarlılık ve karın kaslarında istemsiz spastik kontraksiyonlar gibi otonomik reflekslere de neden olur.
Somatik Ağrı; Somatik yada parietal ağrı, karın duvarından, mezenterden veya diafragmadan orijin alır. Somatik afferent liflerle segmental spinal sinirlere taşınır. Somatik ağrı genellikle viseral ağrıdan daha keskin ve daha bellidir ve daha iyi lokalize edilir.
Vuran Ağrı; Ağrı patolojik taraftaki dermatom boyunca hissedilir. Diafragmatik irritasyon omuz ağrısı ile birlikte C4 dermatomunda, Bilyer ağaç hastalıklarında ise T9 dematomunda ve sırtta hissedilir.
KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ : Karın ağrısı ile acil servise gelen hastaların yaşı ne olursa olsun, üçte birinin tanısı, tam olarak konulamamaktadır. Yenidoğan ve bebek hastalarda ağrının lokalizasyonun tanımlanmasının çok zor olması ve karın içi hacimlerinin de çok küçük olması nedeniyle tablonun değerlendirilmesi de zordur. Ayrıca kemik pelvislerinin az gelişmiş olması, karın kadranları arasındaki mesafenin azlığı nedeniyle tablonun değerlendirilmesi daha da güçleşmektedir. Çocukluk çağındaki hastaların değerlendirilmesi sırasında hastanın öyküsü ve fizik inceleme çok önemlidir.
ÖYKÜ : Öyküde hastanın yaşı, karın ağrısının başlama şekli, devam ettiği süre, ağrı kesici ilaç alıp almadığı çok önemli parametrelerdir. Bu parametreler değerlendirilirken, öykünün alındığı kişinin güvenilirliği, hastalığın başından beri yanında olup olmadığı, zeka ve bilgi düzeyi, mutlaka dikkate alınmalıdır.
- Hastanın yaşı; Acil servise huzursuzluk yada sürekli ağlama nedeniyle getirilen bir yenidoğan yada bebeğin karın ağrısı olabileceğini mutlaka düşünerek fizik inceleme ve tetkikler bu yönde yönlendirilmelidir. Süt çocuklarında konjenital nedenler, invaginasyon, boğulmuş fıtıklar, kolik, 2 yaşın üzerinde gastroenteritler, apandisit, Adölesan bir genç kızda ovulasyon ağrısı (mittelschmerz) yada dismenore olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
- Ani başlayan ağrılar; Genellikle organ torsiyonlarını, içi boş organ perforasyonlarını , invaginasyonu düşündürür. Yavaş başlayıp artan ağrılar; Akut apandisit, kolesistit. pankreatit gibi inflamatuvar hastalıkları düşündürür. Zaman zaman ortaya çıkan, bir süre sonra ortadan kaybolan ağrılar; Orak hücreli anemi, üriner enfeksiyon, paraziter enfestasyonlar, kistik fibrozis, kronik kabızlık ve inflamatuvar barsak hastalıklarını düşündürür. Karın ağrısı 24 saat içinde geçmiyorsa altında cerrahi bir patoloji aramak gereklidir.
- Ağrının lokalizasyonu da çok önemle değerlendirilmelidir. Mide, duodenum, proksimal ince barsak , safra yolları veya pankreasla ilgili hastalıklarda ağrı epigastrik bölgede, Apandisitde başlangıç döneminde ,distal ince barsak çekum ve proksimal kolonla ilgili hastalıklarda göbek çevresindedir. Distal kolon, üriner traktus ve pelvik organlarla ilgili ağrılar genellikle suprapubik bölgede hissedilir.
- Ağrının yayılımı varsa öğrenilmelidir. Safra kesesi hastalıklarında ağrı sırta ve sağ skapulaya, diafragma irritasyonlarında omuza, üreter ve ya gonadlardaki patolojilerde kasığa, pankreas, retroperitoneum ve sakrumla ilgili patolojilerde ağrı sırta yayılır.
- Ağrı ile birlikte kusma sık görülen bir semptomdur. Ağrı ile aynı anda başlayan kusma; üriner sistem koliklerinde, invaginasyonda, gastroenteritlerde görülür. Ağrıdan bir süre sonra olan kusma da intestinal obstruksiyon ve akut apandisitte görülebilir.
- Özgeçmişde: Nefrotik sendrom, siroz, asit, karsinoma ve immün yetmezlik varsa primer peritonit olasılığının yüksek olduğu düşünülmelidir.
Birkaç hafta önce geçirilmiş bir ÜSYE, akut romatizmal ateşi, künt karın travması ise pankreatit yada pankreatik pseudokisti düşündürmelidir.
- Diğer sistem bulguları: Ağrı ile birlikte öksürük olması; Sağ alt lop pnömonisini yada tonsillite sekonder mezenterik lenfadenopatiyi , Alt gastrointestinal kanamasının olması; Meckel divertikülünü, Henoch-Schönlein purpurasını, invaginasyonu, Hematürinin olması; ürolithiasisi, hemolitik üremik sendromu, Henoch-Schönlein purpurasını, Adet gören bir kız çocuğunda olması; Mittelschmerz’i, over kisti torsiyonu yada rüptürünü düşündürür.
FİZİK İNCELEME: Karın ağrısı ile gelen çocuğun muayenesi sabırla, nezaketle ve yumuşak olarak yapılmalıdır. İncelemeden önce çocuğun güveninin kazanılması çok önemlidir. İncelemenin ilk bölümü yalnızca gözlemle yapılır. Çocuk ailesi ile ve hemşire ile birlikte, muayene odasında, yürüyebiliyorsa yürürken gözlemlenmelidir. Hekim ilk gözlemi ile hastalığın ciddiyeti hakkında fikir edinmelidir. Peritoneal irritasyonu olan çocuk, bitkin ve ayaklarını karnına çekerek yatar. Kolik tarzında ağrısı olan çocuklar inler ve rahatsız olarak ileri geri sallanırlar. Çocuğu ayakta tutarak yukarı ve aşağı zıplatmak, periton irritasyonunun tespiti için oldukça faydalı bir yöntemdir.
Sistemik muayene hem intraabdominal hem de ekstraabdominal karın ağrılarını tespitinde çok önemlidir, Bu nedenle tam bir fizik inceleme yapılmalıdır. Vital bulgular mutlaka kaydedilmelidir. Örneğin Hipertansiyon; Henoch-Schönlein purpurası veya hemolitik üremik sendromla birlikte olabileceği gibi, hipotansiyon; postmenstrüel bir kanama yada ektopik gebelikte bulunabilir. Taşikardi kompanse şok veya sepsisteki hipovoleminin belirtisi olabilir. Hızlı solunum alt lob pnomonisi yada peritonitte görülür. Kussmaul şeklindeki solunum diabetik ketoasidozu düşündürmelidir. Alt ekstremite derisindeki makulopapüler döküntüler Henoch-Schönlein purpurasını, Eritema marginatum akut romatizmal ateşi, Sarılık safra yolları hastalıklarını, orak hücreli anemide hemolitik krizi, hepatiti, Eritema nodosum ve pyoderma gangrenosum ise inflamatuvar barsak hastalıklarını düşündürür.
Karın Muayenesi önce inspeksiyon ile başlar. Karın düz mü? Çökük mü? Yoksa distandü mü? Peristaltizm görülebiliyor mu? Travma izi var mı? Renk değişikliği var mı? Damar genişlemeleri var mı? Yüksek yerleşimli testis yada boğulmuş fıtık var mı? İnsizyon skarı var mı? Bu bulgular değerlendirildikten sonra, oskültasyon yapılmalıdır. Tüm karın kadranları steteskop ile dinlenir. Hipoaktif barsak sesleri peritonit lehine değerlendirilir. Beş dakika boyunca barsak sesi duyulmazsa ileus düşünülmelidir. Barsak seslerinin artması gastroenteriti, çok tiz ve mekanik olan sesler obstruksiyonu düşündürür. Sıra palpasyona gelmeden önce çocuğa neresinin ağrıdığı sorulur ve muayeneye ağrının olmadığı yerden başlanacağı söylenir. Eğer mümkünse çocuğun dikkatinin dağıtılması amacıyla karmaşık sorular sorularak muayeneye başlanır. Muayene sırasında eller soğuk olmamalıdır. İşlem sırasında çocuğun yüz görünümü gözlenmeli ve ona göre muayene yönlendirilmelidir. Sonraki aşama perküsyondur. Kibar bir şekilde yapılan perküsyon, rebound duyarlılık için yeterlidir. Organ büyüklükleri de bu yöntemle tespit edilebilir. Timpanizm içi boş organ perforasyonları ve intestinal obstruksiyonda görülebilir.
Palpasyon muayenede en değerli olan aşamadır. Kibar palpasyon endişeli çocuklarda steteskopla dinleme yapılırken yapılabilir. Tüm karın en ince ayrıntıları ile sistematik olarak palpe edilmelidir. Eğer palpasyonda rijidite varsa perforasyon düşünülmelidir. Defans ve rebound cerrahi bir patolojinin, yani akut karının göstergesidir. Derin nefes ve ağlama periyotları arasında yapılan palpasyonla tümöral kitleler tespit edilebilir. Çocuğun öksürtülmesi, pelvisinin hafifçe sallanması, topuklarının ayakta iken kaldırılıp yere vurulması sırasında rebound hakkında bilgi sahibi olunabilir. Karın muayenesi çocuğun oturtularak kostovertebral duyarlılığının tespiti ve omurga palpasyonu ile bitirilir.
Eksternal genital muayene çocuklarda rutin olarak yapılmalıdır. Erkeklerde balanit ve üretrit karın ağrısı yapabilir. İnmemiş testis varlığı intraabdominal testiste torsiyonu akla getirebilir. Kız çocuklarda vaginal atrezi yada imperfore himen karında kitle yada akut karınla ortaya çıkabilir.
Rektal muayene muayenenin en son parçasını oluşturur. İşlem yapılmadan önce mutlaka çocuğa anlatılmalıdır. Bol miktarda kaydırıcı kremlerle ve mümkün olan en yavaş ve kibar şekilde yapılarak kitle varlığı, duyarlılık, rektal kanama ve sfinkter tonusu hakkında bilgi edinilebilir.
LABORATUAR : Laboratuar çalışmaları karın ağrısının nedenini bulmak için yardımcı yöntemlerdir.
Tam kan sayımı (CBC); Enfeksiyon ve kanama ile ilgili bilgi verecek olan asıl yöntemdir. Lökositoz akut apandisitlerin çoğunda, intestinal obstruksiyonların yarısında ve kolesistitlerin bazılarında görülebilir. Gastroenterit ve nedeni belli olmayan karın ağrılarında % 31-43 oranında lökositoz görülür. Periferik yaymada eritrosit destrüksiyonu ve trombositopeni olması hemolitik üremik sendromu gösterebilir.
Biyokimyasal tetkikler; Serum elektrolitleri ve kan gazları, kusma ve diarede faydalıdır. Karın ağrılı bir hastada metabolik asidoz olması sepsis, hypovolemik şok, diabetik ketoasidoz, zehirlenme veya böbrek yetmezliğini düşündürür. Serum glukoz yüksekliği diabetik ketoasidozu, BUN ve kreatinin hidrasyon durumunu ve böbrek patolojisini gösterir. Karaciğer Fonksiyon testleri ve amilaz tayini hepatit ve pankreatitte faydalıdır. Pankreatitden şüphe edildiğinde, amilaz kreatinin klerens oranı aşağıdaki formülle hesaplanmalıdır.
İdrar amilazı Serum kreatinini
----------------- X --------------------------- X 100
Serum amilazı İdrar kreatinini
Buradan çıkan sonuç % 5 den yüksekse hastada pankreatit olduğu kabul edilmelidir.
İdrar tetkiki; Karın ağrılı çocukta mutlaka yapılmalıdır. Bakteriüri ve piyüri üriner enfeksiyonu gösterir. Üreter ve mesaneye yakın komşu olan inflame apendiks idrarda lökosit görülmesine neden olabilir. Hematürinin varlığı ürolithiasisi, yada üriner enfeksiyonu düşündürür. Hematüri ile birlikte görülen proteinüri de Henoch-Schönlein Purpurası ve hemolitik üremik sendrom düşünülür. Glukozüri diabet ve sepsiste görülür. Ketonüri diabetli veya oral olarak yetersiz beslenen hastalarda görülebilir. Şarap rengi idrar porfiriyi düşündürür.
Her ne kadar ülkemiz için daha az olasılık olsa da, karın ağrısı olan seksüel olarak aktif olan adölesanlarda HCG testi yada gebelik testi, idrar yada kanda yapılabilir. Radyolojik tetkikler yapılmadan bu konu aktif olarak seksüel yaşamı olan adölesan kızlarda sorgulanmalıdır. Pelvik inflamatuvar hastalık düşünülüyorsa vaginal ve servikal gram yaymaları yapılabilir.
Radyolojik tetkikler; Eğer intraabdominal patolojiden kuvvetle şüphe ediliyorsa, radyolojik tetkik olarak, yatarak yada ayakta direkt karın grafisi çekilmelidir. Eğer hasta ayakta duramıyorsa sol yan dekübitis film, ayakta çekilen filmin iyi bir alternatifi olabilir. Eğer pnömoniden şüphe ediliyorsa, hastada öksürük ve takipne varsa akciğer grafisi de çekilmelidir. Filmlerde hava-sıvı seviyeleri, serbest hava, intestinal obstruksiyon, kalsifikasyon, yabancı cisim ve kitleler görülebilir. Hava-sıvı seviyeleri, sentinel luplar, ve gazsız karın; intestinal obstruksiyonu destekler. Diafragma altında serbest hava perforasyonu gösterir. Yumuşak doku kitleleri varlığında barsak gazlarında yer değişikliği gözlenir. Radyoopak yabancı cisimler, apendiks ve Meckel divertikülünde fekalitler, safrakesesindeki ve üriner sistemdeki taşlar da radyolojik olarak tespit edilerek tanı koymada faydalı olacaktır.
Eğer karın grafileri şüpheli ise ve tanı koymakta faydasızsa ultrasonografi sonraki etap olarak düşünülmelidir. Ultrasonografi çocuklar için ideal bir yöntemdir. Ağrısız, noninvaziv, radyoaktif olmayan, kontrast madde gerektirmeyen ve pekçok sistemin değerlendirilebildiği bir yöntemdir. Tek olumsuz yanı yapanın tecrübesi ile orantılı olarak tanı koydurucu olmasıdır. Ultrasonografi ile alt karın ağrısı olan adölesan kızların ağrı nedeni, pankreatit, kolesistit, apandisite yada başka enfeksiyonlara bağlı apseler, hidronefroz , over kökenli lezyonların tanısı kolaylıkla konulmaktadır. Ultrasonografi cihazlarındaki teknolojinin gelişmesi ve yapan kişilerin tecrübesinin artması ile invaginasyon ve apandisitli hastaların bazılarında oldukça yüksek oranda tanı konulabilmektedir.
Bilgisayarlı tomografi ve dopler ultrasonografi de karın ağrısı olan hastalarda azda olsa kullanılmaktadır. Travma ve intraabdominal kitlelerde tomografinin, akut skrotumlu olgularda doplerin faydalı yöntemler olduğu gösterilmiştir.
KARIN AĞRILARININ SINIFLANDIRILMASI : Bu konuda çok çeşitli sınıflandırmalar yapılabilir. Bunlardan yaşa göre yapılan sınıflandırma Tablo I. de gösterilmiştir.
Tablo I. Yaşa Göre Karın Ağrısı Nedenleri:
İnfant Çocukluk Dönemi Adölesan
Kolik Gastroenterit Ovulasyon ağrısı
İnvaginasyon Apandisit Pelvikinflamatuvar h.
Nekrotizan enterokolit Pankreatit Testis torsiyonu
Hirschsprung Hastalığı Henoch-Schönlein Purpurası İnflamatuvarbarsak h.
Volvulus Hemolitik üremik Sendrom Biliyer hastalıklar
İnkarsere inguinal herni Peptik ülser hastalığı Ektopik gebelik
Perforasyon Konstipasyon
Üriner enfeksiyon
Fonksiyonel karın ağrısı
Bir diğer sınıflandırma şekli de nedene göre yapılan sınıflandırmadır. Bu sınıflandırmaya göre de karın ağrıları iki ana gurupta toplanabilir. Bunlar:
KARIN AĞRISI NEDENLERİ
1. Ekstraabdominal nedenler
a. Yansıyan karın ağrısı : Visseral organlardan gelen ağrı aynı spinal segmenti paylaştığı dermatoma ait deri alanında, asıl yerleşiminden uzakta hissedilebilir. Karın ağrısı ile başvuran her çocukta yansıyan ağrının da olabileceği dikkate alınmalıdır.
b. Diğer nedenlerle olan karın ağrıları : Kurşun zehirlenmesi, porfiri, epilepsi, diabet, astma, romatizmal ateş, orak hücreli anemi, hiperparatiroidi.
2. İntraabdominal nedenler
a. Acil cerrahi girişim gerektirenler (akut karın)
b. Seyri sırasında acil cerrahi girişim gerektirebilecekler
c. Acil cerrahi girişim gerektirmeyenler
3. Rekürren karın ağrısı
Karın ağrıları, olarak Tablo II. de ayrıntılarla gösterilmiştir.
Tablo II. Karın Ağrılarının Nedenleri
Ekstraabdominal Nedenler İntraabdominal Nedenler
Alt lop pnömonisi 1. Acil Cerrahi Girişim Gerektiren:
Diabetik ketoasidoz İnvaginasyon
Romatizmal ateş Akut apandisit
Orak hücreli anemi Meckel divertiküliti
Hemofili 2. Hastalığın Seyri Sırasında Cerrahi Gerektirebilen:
Epilepsi Konjenital Aganglionik Megakolon
Kurşun zehirlenmesi Nekrotizan enterokolit
Hiperparatiroidi Meckel Divertikülü
Vertebral disk inflamasyonu İnguinal herni
Porfiri Peptik Ülser
Safra kesesi hastalıkları
Safra kesesi hidropsu
Akalkülöz kolesistit
Kolelithiasis
Koledok kisti
Pankreatit
Primer peritonit
Adeziv intestinal obstruksiyon
Gastrointestinal yabancı cisimler
Malrotasyon
Duplikasyon
Mezenter kisti
Urakal kalıntılar
Kistik fibrozis
Gonadal patolojiler
Paraziter hastalıklar
Askariasis
Amebiasis
Tifo
Polipler
Tümörler
Crohn hastalığı : %20 sine apandektomi yapılır
Ülseratif kolit
Henoch-Schönlein purpurası
Hemolitik üremik sendrom
Pyojenik karaciğer apsesi
Tüberküloz peritonit
Gastrointestinal hemanjiomlar
3. Cerrahi Girişim Gerektirmeyen :
Gastroenterit
İdrar yolu enfeksiyonu
Aşırı beslenme
Pelvik inflamatuvar hastalık
Kabızlık
Süt protein intoleransı
Hepatit
Mezenterik lenfadenit
Mittelschmerz
Acil servise başvuran nedeni bilinmeyen şiddetli karın ağrılı çocuklar, major intraabdominal patolojiler gibi değerlendirilmeli ve transport sırasında bazal yaşam desteği verilmelidir. Gerekiyorsa havayolu açılmalı, solunum ve dolaşım desteği sağlanmalıdır. Vital bulgular monitorize edilip, üst ekstremiteden ıntravenöz yol açılmalıdır. Karın ağrısının tam nedeni açıklanana kadar oral alması ve analjezik alması engellenmelidir. Tedavi için ise karın ağrısının nedenlerinden hangisi olduğu tespit edilip ona göre yaklaşımda bulunulmalıdır.
Bu sınıflandırmalardan sonra Acil Servise karın ağrısı ile başvuran çocuk hastaların en sık başvuru nedenlerinden birkaçının genel özelliklerini anlatarak devam edelim.
İnfant Dönemi : Kolikler: Genellikle 3 aylıktan daha küçük yaşta, ağlama ile birlikte aralıklı olarak görülen karın ağrısı nedeniyle acil servise başvururlar. Atak ani olarak başlar ve saatler boyunca sürebilir. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, daha çok açlığa bağlı olarak yutulan havanın barsağa geçmesi nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Koliğin tek bir nedeni yoktur. Alınan gıdaların barsaklardaki fermentasyonu sonucunda oluşabilir. Verilen gıdaların değiştirilmesi atakları azaltabilir. Hastalar gaz ve gaita çıkışı ile rahatlayabilir. Bu nedenle gazının çıkartılması sağlanmalıdır. Hastanın almış olabileceği muhtemel allerjik gıdalar sorgulanarak , bu gıdaları alması engellenmeli ve çok yada az besleme yapılmaması sağlanmalıdır. Yapılacak olan dikkatli bir fizik inceleme ile başka olabilecek nedenler, örneğin; invaginasyon, boğulmuş fıtık, otit, pyelonefrit gibi olayların ayırıcı tanısı yapılarak ekarte edilmelidir. Ailenin endişeleri kolik hakkında bilgilendirilerek giderilmelidir.
İNVAJİNASYON : Proksimaldeki barsak segmentinin distaldeki barsak içine girmesidir. Her yıl 1000 canlı doğuma karşılık 1.5-4 invajinasyon görülmektedir. Sıklıkla 4-10 aylık bebeklerde görülür. 2 yaşın altındaki çocukların en sık intestinal obstruksiyon nedenidir. Karın ağrısı nedeniyle ameliyat edilen 1 yaş altındaki çocukların en önemli ameliyat nedeni bu hastalıktır. 5-12 ay arasındaki erkek çocuklarda daha sık görülür. Ancak yenidoğanlarda ve daha büyük çocuklarda da görülebilmektedir.
Etiyoloji : Hastaların %92-98’inde invajinasyona neden olabilecek odak nokta (leading point) bulunamaz. Bu olgular idiopatik olarak tanımlanırlar. Respiratuvar enfeksiyonlar sonucunda gelişmiş peyer plakları hipertrofilerinin idiyopatik invajinasyonda rolü olduğu düşünülmektedir. Ayrıca beslenme, diare ve konstipasyonunda rolü olabileceği düşünülmektedir. İnvajinasyonlu hastaların %2-8’inde olayı başlatan bir odak noktası vardır. Polip, Meckel divertikülü, ektopik dokular, duplikasyon, hemanjiom veya tümörler odak noktası olabilmektedirler. Özel bir odak noktasına bağlı invajinasyon üç yaşından büyük hastalarda daha sıktır. Ancak Henoch-Schonlein purpurası ve kistik fibroziste odak noktası olmadan invajinasyon olabilmektedir. Hemofiliklerde, lösemililerde, künt karın travması sonrasında ve cerrahi girişim sonrasında da invajinasyon görülebilmektedir.
Patogenez : Vakaların %95’inde invajinasyon terminal ileumdan başlayarak kolona ilerlemektedir. İntussussuptumun mezosu sıkıştığından önce venöz dönüşte zorluk, staz ve ödem meydana gelmektedir. Dokularda ödem gelişince venöz obstrüksiyon daha da artmakta, barsak damarları genişleyerek mukoza hücreler mukus ile dolmakta, lümene mukus salınmaktadır. Arteriyel dolaşım devam ederse dokularda dolgunluk artar ve doku basıncı arteyel basıncı geçtiğinde gangren oluşmaktadır.
Belirti ve bulgular : Hastalığın seyri genellikle tipiktir. Önceden sağlıklı olan bebek ağrı ile uyanır. Ayaklarını karnına çeker ağlar. Önceleri refleks olarak kusar, birkaç dakika süren ağrı atağından sonra rahatlar. Bir süre sonra ağrı atağı tekrarlar. Hasta terler soluklaşır. Kusma safralı hale gelir. Çilek jölesi şeklinde tanımlanan kanlı mukuslu dışkılama ile klasik tablo tamamlanır. Karın muayenesinde distansiyon görülebilir. Karın yumuşak invajinasyon kitlesi hassastır. Vakaların %85-95’inde kitle palpe edilir. Mezenterin çekmesi nedeniyle kitle sucuk şeklinde kıvrılmıştır.
Tanı : Öykü tipik olduğunda kitlenin palpasyonu tanı koydurucudur. Bazen intussuseptum anüsten dışarı çıkarak rektal prolapsus görünümü verebilir. İntussuseptum kenarından parmak girmesi ile rektal prolapsustan ayrılabilir. Rektal tuşede kanlı mukuslu gaita ile bazen de tuşe mesafesine kadar ilerlemiş intussuseptum saptanabilir. Tanıda yardımcı olan, uygulaması en kolay yöntem ultrasonografidir. Ultrasonografik incelemede içiçe girmiş barsaklar yalancı böbrek görünümü verebilmektedirler. Tanıda şüpheli olunduğunda, uygulanacak sonraki yöntem kolon grafisidir. Kolon grafisinde intussuseptumun geldiği bölgede konkavitesi proksimale bakan bir dolma defekti ile somya yayı, soğan zarı veya dizilmiş madeni para görünümü olarak tarif edilen bulgu saptanabilmektedir.
Tedavi : İnvajinasyon tedavisinde hava veya baryumla redüksiyon veya cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Uygulanacak tedavi hastaların özelliklerine göre seçilmelidir. Erken başvuran, fizik muayenesinde periton iritasyonu bulguları olmayan, ayakta karın grafisinde belirgin hava sıvı seviyeleri görülmeyen, intussuseptumun sol kolona kadar ilerlememiş olduğu vakalarda öncelikle redüksiyon denenmelidir. Redüksiyon denemesi öncesinde hastanın sıvı-elektrolit dengesi düzeltilmiş olmalı, hastada redüksiyon sırasında komplikasyon gelişirse hemen ameliyata alabilme şartları önceden sağlanmalıdır. Redüksiyonda perforasyon olduğunda daha sınırlı bir perforasyona neden olması ve ayrıca peritoneal boşluğa kaçtığında daha az tehlikeli olamsı nedenleriyle hava kullanımı tercih edilmelidir. Hava özel bir sistem ile rektumdan 100-120 mmHg basıncı geçmeyecek şekilde uygulanarak skopi altında intussuseptumun geri gidişi ve ileuma hava geçişi gözlenmektedir.
Redüksiyon eğer baryum kullanılarak yapılacaksa, baryum en fazla bir metre yükseklikten akıtılmalı, bu sırada hastada karın içi basıncın yükselmesine neden olabilecek palpasyon gibi işlemler yapılmamalıdır. Baryum verilirken intussuseptumun redüksiyonu gözlenir.
İntussuseptum aynı noktada üç dakikadan fazla sebat ederse işleme bir müddet ara verilmeli ve perforasyondan kaçınmak için işlem üç kezden fazla tekrarlanmamalıdır. İntussuseptum redükte oluyorsa işleme devam edilir. Başarılı bir redüksiyon olduğunu söylemek için terminal ileuma hava veya baryum geçişini görmek gereklidir. Baryumla redüksiyondan sonra hasta 24 saat altında tutulmalı, gaz ve gaita çıkardığından emin olunmalıdır. Hasta geç başvurduysa, peritoneal iritasyon bulguları varsa, ayakta direkt karın grafisinde hava-sıvı seviyeleri varsa, daha önce redüksiyon denemeleri başarısız olduysa cerrahi tedavi seçilir. Bu hastalarda sıvı-elektrolit dengesi sağlandıktan sonra sağ üst transvers kesi ile ameliyat yapılmaktadır. Ameliyatta önce elle redüksiyon denenmektedir. Elle redüksiyon mümkün olmadığında veya gangrene barsak varlığında rezeksiyon yapılmaktadır. Rezeksiyondan sonra hastalardaki periton bulgularına göre uç uca ileokolik anastomoz veya miculicz tipi enterostomi uygulanmaktadır.
İnvajinasyon tedavi edilmediğinde hızla fatal seyredebilen bir hastalıktır. Hastalık erken tanındığında uygun tedavi ile mortalitesi çok düşüktür. Bu nedenle en küçük bir invajinasyon şüphesi varlığında çocuk cerrahisi bölümü ile konsültasyondan kaçınılmamalıdır.
Nekrotizan enterokolit (NEC): Yenidoğan döneminin en ciddi ve en yaygın abdominal acil olayıdır. Nedeni tam olarak belli değildir. Çeşitli derecelerde oluşan mukozal ve transmural nekrozla karakterizedir. Çoğunlukla prematürelerde olur. Asfiksi, hipotermi,doğum travması, erken beslenme, umblikal ven kateterizasyonları gibi perinatal strese yol açan durumlardan sonra görülebilir. Karında şişlik, kusma, genel durum bozukluğu ve kanlı kaka yapma ile başvurabilir. Direkt karın grafisinde bu hastalık için tanı koydurucu olan pnömatozis intestinalis görülür. Portal vende gaz görülmesi hastalığın ağır tabloda olduğunu, diafragma altında serbest hava görülmesi ise perforasyonu gösterir. Tedavi, nazogastrik dekompresyon, barsak istirahati, intravenöz sıvı, multiple intravenöz antibiyotik ile yapılır. %20 civarında ameliyat olasılığı olan hastaların % 25 i kaybedilir.
Hirschsprung Hastalığı: % 33 oranı ile yenidoğan döneminin en sık intestinal obstruksiyon nedeni olan ve konjenital aganglionik megakolon diye de adlandırılan bu hastalık 1500 ila 3000 doğumda bir görülür. Bu hastalıkta rektum ve kolondaki submukozal ve myenterik pleksuslardaki parasempatik ganglionik hücrelerinin olmaması nedeni ile peristaltik aktivite bozulduğundan, kabızlık ve karında şişlik görülür. Hastalar doğumdan sonraki 48 saat içinde spontan olarak mekonyum çıkaramazlar. Tanı konulamayan hastalarda enterokolit ve perforasyon nedeniyle ciddi tablolar oluşur. Baryumlu kolon grafisi ile dar ve geniş segmentler tespit edilebilir. Kesin tanı rektal biyopsi ile konur. Tanı konulduktan sonra tek yada çok aşamalı tedavilerle hastalık tedavi edilir.
Volvulus: Normal barsak rotasyonunda veya mezenterin fiksasyonunda doğuştan olan anormallikler nedeniyle oluşan bu hastalık, barsakların rotasyon anomalileri ve dolaşım bozuklukları ile kendisini gösterir. Yaşamın ilk ayında çoğu semptomatiktir. Aralıklı kusmalarla görülebildiği gibi, ani safralı kusma ve şiddetli karın ağrısı ile de başvurabilir. Karında ani bir distansiyon, kanlı kaka yapma ve dehidratasyon ve şok bulguları ile kendisini gösterebilir. Fizik incelemede genellikle duyarlı ve distandü karınla karşılaşılır. Çekilen ayakta direkt grafilerde genişlemiş mide ve proksimal barsak dışında hiç gaz gölgesi görülemez. Hastalar kardiyovasküler stabilizasyon ve nazogastrik dekompresyonu takiben acilen ameliyata alınır. Tam obstruksiyona yol açan volvuluslarda, 1 ila 2 saatte barsak nekrozu olacağından, çok çabuk karar vererek ameliyatla volvulusu düzeltme uygulaması yapılmalıdır.
İnkarsere inguinal herni: İki yaş altındaki çocuklarda en sık cerrahi gerektiren hastalık fıtıklardır. Kasık fıtıklarının% 40’ ı 6 aylıktan önce görülür. Genellikle sağda ve erkeklerde kızlara göre 9 kez daha fazla sıklıkta görülür. Fıtıklı çocuklar genellikle semptomsuzdurlar. Kasık fıtıklarında çocuklarda erişkinlerden daha fazla oranda boğulma olur. Hastalarda huzursuzluk, inguinal bölgedeki kitlede duyarlılık ve kusma vardır. Fizik incelemede karında distansiyon ve dehidratasyonun yanında, inguinal veya skrotal bölgede sert, duyarlı kitle vardır. İlk işlem olarak semptomların ne kadar zamandır olduğu sorgulandıktan sonra, erken olgularda elle redüksiyon denenir. Redüksiyon yapılabiliyorsa elektif olarak ameliyat edilir. Eğer redüksiyon işlemi başarısızsa veya semptomların başlangıcından itibaren çok zaman geçmiş ve hastada septik tablo oluşmuşsa, redüksiyon denenmemeli ve gerekli hazırlıklardan sonra ameliyat edilmelidir.
Çocukluk Dönemi:
Gastroenteritler: Karın ağrılarının en yaygın nedeni bu dönemde gastroenteritlerdir. Akut gastroenteritlerin nedenlerinin % 70-80’ i viruslardır. En yaygın viral ajanlar rotaviruslardır. E.coli, Salmonella, Şigella bakterilerinin çoğunlukla etken oldukları gastroenteritler %10-20 civarındadır. Parazitlerden Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidum ve Strongyloides stercoralis de gastroenterit nedeni olabilirler. Çocukların kusma ve ishalle birlikte kramp tarzında karın ağrıları olur. Ateş de birlikte seyreder. Bu semptomlar, hafif dehidratasyon bulguları olan, taşikardi, mukozalarda kuruma, gözlerde çökme ile, ağır dehidratasyonda ve şok bulguları olan, ağır taşikardi, hipotansiyon ve kapiller dolaşımda bozulma arasında fizik inceleme bulgularına neden olabilir. Akut gastroenteritin tanısı öykü ve fizik inceleme bulguları ile konur. Pozitif gaita kültürü tanıyı kesinleştirir. Tedavide eğer dehidratasyon hafif ve orta ise ve hasta oral alabiliyorsa oral sıvı ve elektrolit solusyonları, aşırı kusma ve ya şok bulguları varsa intravenöz sıvı ve elektrolit tedavisidir. Pozitif gaita kültürü varsa uygun antibiyotik tedavisi de eklenir.
APANDİSİT : Çocukluk çağındaki en yaygın cerrahi işlem, travmalar dışında akut apandisittir. 9-12 yaşlar arasında daha çok görülür. Erkek çocuklarda daha sık görülür. İki yaşından büyük çocuklarda akut karının en sık nedeni apandisittir. 14 yaşından küçük her 1000 çocukta yılda 4 apandisit vakası görümekte, 15 kişiden birisi yaşamı süresinde apandisit olmaktadır.Apandisit, cerrahi ve anestezi ile antibiyotik tedavisindeki gelişmelere karşın hala mortalite uzamış morbiditeye yol açmaktadır. Mortalite ve uzamış morbidite hastaların çoğunluğunda tanı konulup cerrahi tedaviye alındıkları sırada perforasyonun gelişmiş olmasına bağlıdır. Çocukluk çağı apandisitlerindeki yüksek perforasyon oranında etkisi olan faktörlerden birisi de tanı konulmasındaki gecikmedir. Hastayı ilk gören hekimin sorumluluğu büyüktür. Hekim en küçük şüphesinde bu sorumluluğunu çocuk cerrahisi ile paylaşmaktan kaçınmamalıdır. Çünkü tanıda gecikme hastalarda yaygın peritonit, karın içi abseler, intestinal obstrüksiyon, ampiyem ve sepsise neden olarak mortalite veya uzamış morbidite ile sonuçlanmaktadır. Hastalığın sıklığı gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde beslenmede sellüloz oranının azalması ile artış göstermektedir. En sık 6-10 yaş olmakla beraber, yenidoğan dönemi dahi olarak tüm çocukluk yaş gruplarında görülebilir.
Patoloji : Hastalık apendiks lümeninin tıkanması ile başlamaktadır. Lümen fekalitket, geçirilmiş viral bir enfeksiyon sonucunda oluşan lenfoid doku ödem ve hiperplazisi, parazitveya yabancı cisimlerle tıkanabilmektedir. Lümen tıkandığında distalde basınç yükselerek apendiks kan dolaşımı bozulmaktadır. Mukozal ülserasyon oluşmaktadır. Bakteriyel invazyon ve sonuçta perforasyon gelişmektedir. Lösemili hastalarda ve künt karın travması sonucu gelişen apandisit olgularında, patogenezde ağırlıklı olarak travma etkisi ve iskeminin olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle apandisit etiyolojisinde obstrüksiyon dışı faktörlerin de önemli rol oynayabileceği akılda tutulmalıdır.
Çocuk apendikslerinin anatomik özellikleri hastalığın gidişini etkilemektedir. Yenidoğan döneminde tabanı çekumda olan bir huni şeklindedir. Tabanı geniş olduğundan lümenin tıkanma olasılığı daha azdır. Çocuklarda daha ince ve uzundur. Bu nedenle hastalık başlangıcından perforasyona kadar geçen süre daha kısadır. 10 yaşından küçük çocuklarda omentum majus da ince ve kısa olduğundan perforasyonu sınırlayamamakta ve perforasyon sonrası yaygın peritonit gelişmesi daha kolay olmaktadır.
Klinik : Apendiks lümeni tıkanıp içindeki basınç yükseldiğinde ağrı göbek çevresinde hissedilir. Çünkü apendiksten gerilme reseptörleri ile alınan uyarılar cilt dermatomu göbek civarında olan T10 siniri ile taşınmaktadır. Hastalarda iştahsızlık gelişir. Üç yaşın altında iştahsızlık tek semptom olabilir. Yine apendiksin gerilmesine bağlı bulantı, kusma gelişebilir. Ateş hafif yükselebilir. Kusmanın olmaması anlamlı değildir. Kusma önceleri safrasızdır. Apendiks çevresinde inflamatuar sıvı oluşup bunun parietal peritona ulaşması ile ağrı hasta tarafından lokalize edilir. Bu ağrı göbek çevresinde hissedilen ağrıdan daha şiddetli olduğu için onu baskılar. Ağrının karakteri de değişerek devamlı ağrı şeklini alır. Retroçekal apandisitlerde parietal periton iritasyonu gelişmediğinden ağrı lokalize edilemeyip, perforasyon geliştiği zaman dahi göbek çevresinde hissedilebilir. Malrotasyon ve diafragma hernileri gibi patolojilerin varlığı dışında apendiks sağ alt kadranda yerleştiğinden ağrı da sağ alt kadranda lokalize olmaktadır. Perforasyon gelişmeden önce ateş genellikle 380C ‘nin altındadır. Perforasyon ve karın içi enfeksiyonlar geliştikten sonra 380C ‘nin üzerine yükselebilir. Çocuk apandisitlerinde barsak hareketleri genellikle değişmez. Süt çocuklarında ishal olabilir.
Tanı : Tanıda karın ağrısı nedenlerine yönelik ayrıntılı öykü alınması önemlidir. Karın ağrısına neden olabilecek diğer hastalıkları tanımada fiziki muayene ile ipuçları bulunabilir. Apandisit tanısında en önemli yöntem karın muayenesidir. Karın ağrısını değerlendiren bir doktor, apandisit tanısını koymada sadece kendi tecrübe ve bilgisine bağımlıdır. Karın değerlendirmesi de ancak uzun tecrübelerle kazanılan bir sanattır. Hasta ile iletişim kurulup sakinleştirmeden karın muayenesine başlanılmamalıdır. Muayene sırasında hastanın dikkati başka yönlere çekilmelidir. Eller sıcak olmalı, muayeneye ağrısız bölgeden başlayarak, parmak uçları ile yumuşak ve yavaş hareketlerle muayene edilmelidir. Kaba ve ani hareketler yanlış değerlendirmeye neden olabileceğinden kaçınılmalıdır. Muayene sırasında hastanın yüzü incelenmelidir. Önce yüzeyel sonra derin palpasyonla hassasiyet değerlendirilmelidir. Çocuklarda rebound testi korkutucu ve gereksiz ağrı uyandırıcıdır.
Hastalık ilerlediğinde fizik muayene bulguları da değişir. Karında yaygın duyarlılık, karın duvarında sertlik, sağ alt kadranda dolgunluk veya kitle ele gelebilir. Hastalarda rektal muayene de ihmal edilmemelidir.
Apandisit tanısında laboratuvar desteği azdır. Hastalarda beyaz küre sayısı değişkendir. Normal sınırlarda olması apandisiti ekarte ettirmez Ancak mm3’de 13000 üzerinde ise perforasyon gelişmiş olması lehinedir. İdrar incelemelerinde 10-15 beyaz küre saptanması, üreter veya mesane ile komşuluğu olan apandisitlerde görülebilir. Bu nedenle lökosidüri apandisti ekarte ettirmez. Ancak bakteriürinin varlığı üriner enfeksiyon yönünde kabul edilebilir. Radyolojik incelemede hastaların %12’sinde saptanabilen fekalit görünümü tanıda önemli bir destektir. Direkt karın grafilerinde ek olarak çekumda genişleme ve hava-sıvı seviyeleri, skolyoz, preperitoneai yağ ile psoas gölgelerinin seçilememesi apandisiti destekleyebilir. Ayırıcı tanıda şüpheli kalındığında IVP, ultrasonografi ve kolon grafilerinin yararları olabilir.
Çocuklarda tanı güçlükleri : Apandisit tanısı özellikle iki yaşından küçük çocuklarda güçtür. Bu yaş grubunda hastalık genel belirtilerle seyretmektedir. En sık görülen belirtiler huzursuzluk, ağrı, iştahsızlık, karın şişliği, safralı kusma ve ateştir. Sağ alt kadran duvarında sellülit, skrotumda şişme dikkat çekebilir. Hastadan yeterli öykü alınmasında ve fiziki incelemede güçlükler olduğundan tanı genellikle komplikasyonlar geliştikten sonra konulmaktadır. İki yaşın altındaki hastalarda tanı konulduğunda % 93 oranında perforasyon gelişmiştir.
Hastalarda atipik öykü ve apendiks farklı yerleşimde olduğunda da apandisit tanısında güçlükler olabilir. Ayrıca hastada birlikte başka bir hastalık olduğunda hastanın analjezik, antibiyotik ve kortikosteroid alması hallerinde bulgular gizlenebilmektedir. Tam bir değerlendirme mümkün olmadığında hasta kliniğe yatırılarak zaman aralıkları ile aynı doktor tarafından tekrar tekrar fizik muayene ile izlenmelidir.
Tedavi : Apandisit tanısı konulduğunda hastanın sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı, hemoglobin değeri düşükse kan transfüzyonu ile 10 gr/dl’nin üzerine çıkarılmalıdır. Hastada perfore apandisit düşünülüyorsa ameliyat öncesinde Gr (+) ve Gr (-) aerop ve anaerop mikroorganizmaları etki alanına alacak kombine antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Hasta ameliyata hazır hale geldiğinde cerrahi tedavisi yapılır.
Yukarıdaki sınıflandırmalarda belli bir guruba girmeyen ve karın ağrısına yol açan hastalık grubundan bahsederek konuyu sonlandırmak istiyorum.
Tekrarlayan Karın Ağrısı Sendromu (TKAS) olarak adlandırılan bu grup 5 yaş altı ve 15 yaşın üzerinde çok nadir olarak görülür. 3 ay boyunca ve ayda 1 kez görülen ancak çocuğun aktivitesini kısıtlayan bir durumdur. En sık 10-12 yaşlar arasında ve kızlarda fazla görülür. Olguların yalnızca % 10 unda organik bir neden bulunabilir. Bu çocuklar stresli bir dönem sonrasında görülen karın ağrısı ile başvurabilirler. Hastalar çoğunlukla sosyoekonomik durumu düşük ve psikopatik özellikli ailelerin çocuklarıdır. Klinik olarak 1 ila 3 saatten az süren periumblikal viseral ağrı ile birlikte bulantı, kusma, solukluk, terleme hissi, kızarma ve çarpıntı hissi veya baş ağrısı ile başvururlar. Bu atak sırasında cerrahi konsültasyon mutlaka yapılmalıdır. TKAS’ nun organik nedenlerinin 3 de biri gastrointestinal ve genitoürinerdir. Bu sistemlere uygun olarak tanı yöntemleri olarak tam kan sayımı, sedimantasyon, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ayırıcı tanı için yapılabilir. Ultrasonografinin tanı koyduruculuğu TKAS nda % 3-7 civarındadır. Diğer invaziv yöntemlerin tanı koyduculuğu çok daha az olduğu için gereksizdir. % 10 u organik nedene bağlı olan TKAS lu hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda 5 yılda 1/3 ü gerilemekte ise de, yetişkin döneminde %25- 50 oranında benzer semptomların da eklendiği gösterilmiştir.
Bu grup hasta ile karşılaşıldığı zaman ne yapılmalıdır? Ailelere ve cocuğa bunun nedeni anlatılmalı ve organik nedenler sistematik olarak ekarte edilmeli, hastalığın önemli bir şey olmadığı konusunda ikna edilmelidir. Ailelere hastalığın bulguları hakkında bilgi verilmelidir. Kilo kaybı, anoreksia, barsak alışkanlığı değişikliği, poliüri yada dizüri, kusma, menstrüel durumda değişiklik, ateşli dönemler, uykudan uyandıran ağrı olduğunda haberdar etmeleri önerilmelidir. Yapılan laboratuar çalışmalarında ise kan çalışmalarında anormallik, anormal idrar tetkiki veya kültürü olursa başvurmaları önerilmelidir. Bu hastalık gurubunun organik karın ağrıları nedenleri daha önce ayrıntılı olarak anlatılan karın ağrıları nedenleri arasında olduğu için ayrı bir sınıflandırma yapılmamıştır.
MESAFE
