Gastroentestinal sistem (GİS) kanamaları her yaşta çocukta sık olarak görülür ve büyük bir bölümü konservatif tedavi ile iyileşir. GİS kanamaları hematemez (kahve telvesi gibi kusmuk) melena (katran kıvam ve renginde gaita) hematoşezi (parlak kırmızı renkli rektal kanama) ya da okült kanama olarak ortaya çıkabilirler.
Hematoşezi genellikle distal GİS kanamaların bulgusu kabul edilmekle birlikte massif proksimal kanamalar da hematoşezi şeklinde ortaya çıkabilir. Kanamanın ve hastanın özelliklerinin bilinmesi doğru tanının konmasında en önemli yardımcıdır. Bunlar:
1 HASTANIN YAŞI: Her yaş gurubunda görülen kanama nedenleri birbirinden farklıdır. Hastanın sadece yaşının bilinmesi bile bizi tanıya önemli ölçüde yaklaştırır.
Yenidoğan Dönemi :Yenidoğanda kanama genellikle ilk 48 saatte ortaya çıkar ve izleyen 24 saatte ortadan kaybolur. Bu bebeklerin yaklaşık yarısında kanamanın kesin nedeni bulunamaz. Cerrahi girişim nadiren gerekir.
Yenidoğan döneminin en önemli GİS kanaması sebepleri şunlardır:
Üst GİS
_Hemorajik hastalık
_Yutulmuş anne kanı
_Peptik ülser
Alt GİS
_Nekrotizan enterokolit
_Malrotasyon ve volvulus
Yenidoğanın hemorajik hastalığı : Vit.K eksikliğine bağlı olarak hayatın ilk 2-4 günleri arasında , göbekten veya enjeksiyon yerlerinden kanama, epistaksis veya ekimozlarla ortaya çıkabileceği gibi bazan tek belirtisi hematemez ve /veya melena olabilir. 1mg/kg K vit. yapılması, gereğinde 24 saat sonra tekrarlanması tedaviyi sağlar. Massif kanamalarda kan transfüzyonu gerekebilir. Yenidoğana verilecek kan taze, mümkünse 6 saati doldurmamış kan olmalıdır.
Yutulmuş anne kanı : Travay sırasında bebeğin yuttuğu kan 12 saat sonra melenaya yolaçabilir. Yutulan 3 ml. kanın bile melenaya yol açtığı saptanmıştır. Nazogastrik sondadan ılık %o9 NaCl ile irrigasyondan sonra kanamanın devam etmemesi yutulmuş anne kanını düşündürür. Kesin ayırıcı tanı Apt-Downey testi ile konur. Hematemez veya melena kanı 5 misli sulandırılıp santrfüje edildikten sonra üstte kalan pembe kısma %1'lik NaOH eklendiğinde, kan bebeğe aitse yani fetal hemoglobin ağırlıklı ise renk değişikliği olmaz , ancak kan anneye aitse içindeki erişkin hemoglobini nedeniyle rengi sarı- kahverengine döner (test +)
Peptik ülser : Yeni doğan döneminde ülserler çoğunlukla, uzun süren travay, düşük APGAR, resüsitasyon gibi nedenlerle ortaya çıkan stres ülserleridir. Birim alana düşen pariyetal hücre sayısı yenidoğanda erişkine göre 2-3 kat daha fazladır.Bu nedenle oluşan yüksek asiditeye, strese bağlı intestinal iskemininde eklenmesi akut ülser oluşumuna ve bunların kanamasına ya da perforasyonuna neden olur. Tedavide: Nazogastrik aspirasyon ve ılık serum fizyolojikle irrigasyon, az miktarda antiasid ve 30 mg/kg Cimetidin uygulaması ile bu kanamaların çoğu durur. Cerrahi girişim nadiren gerekir.
Nekrotizan enterokolit (NEC) : Genellikle doğumu izleyen ilk hafta içinde ortaya çıkar. Pre ve/veya postnatal fetal distres gelişen bebeklerde ,3. trimestr kanaması olan ya da diabetik annelerin bebeklerinde daha sık görülür. Hipotermi, mekonyum aspirasyonu, asfiksi öyküsü olan ve respiratuar destek görmüş bebeklerde görülme oranı çok yüksektir. Bebeklerde yaşam destek araçlarının ve yöntemlerinin son yıllarda giderek gelişmesi ve eskiden yaşatılması mümkün olmayacak kadar ciddi problemli bebeklerin yaşatılması NEC oranını arttırmaktadır. En önemli etiyolojik faktör mezanterik iskemidir. Klinik tablo abdominal distansiyon, kusma ve rektumdan nekrotik kanama ile başlar, iskemi ilerledikçe barsak gangreni, nekrozu ve perforasyonu ortaya çıkabilir. NEC'in ilerlediği karın duvarında hiperemi ve ödemin belirmesi ve ayakta direk karın grafisinde barsak duvarı içinde hava kabarcıklarının (Pneumatosis intesinalis) görülmesiyle anlaşılır. Barsak perforasyonu ve karın içi abse oluşmadıkça cerrahi girişim yapılmaz.
Konservatif tedavide:
*oral beslenmenin kesilmesi ve nazogastrik aspirasyon ile barsakların dinlenmeye bırakılması
*paranteral sıvı ve elektrolitlerle süportif tedavi
*özellikle gram negatif ve anaerobları kapsayan geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
*gereğinde kardiovasküler ve respiratuar destek sağlanması, ana noktaları oluşturur.
NEC'in en önemli komplikasyonu, tüm konservatif ve gereğinde cerrahi yöntemlere rağmen, hastalığın ilerleyerek geniş ince barsak nekrozuna yol açmasıdır. Bu nekrotik barsakların ameliyatta zorunlu olarak çıkartılması, kısa barsak sendromu' na yol açar. Kalan ince barsak parçasının, çocuğun enteral beslenmesini sağlayamayacak kadar kısa olması durumunda, beslenme, yıllar ve bazan ömür boyu total paranteral nütrisyonla sağlanmak zorunda kalınabilir. Barsak uzatma ameliyatları ve ince barsak transplantasyonu bu çocukları damar yoluyla beslenmeden kurtaracak, ümit vadeden yöntemler olarak görülmektedir.
Herhangi bir nedenle ortaya mezanterik iskemi sık olmamakla birlikte yenidoğan dönemi dışında da NEC' e sebep olabilir.
Malrotasyon ve volvulus : Yenidoğanın cerrahi problemleri içinde en acil olanlarından biridir.Önceden bir problemi olmayan bebekte aniden ortaya çıkan melena ve safralı kusma malrotasyon ve volvulusu
düşündürmelidir. Karında genellikle distansiyon yoktur. Düğümlenmiş barsaklar kitle halinde ele gelir. Baryumlu kolon grafisi ile malrotasyon ortaya konabilir. Volvulus tanısı şüpheli bile olsa acil cerrahi girişim gerekir. Gecikilmesi halinde tüm ince barsaklar kaybedilebilir.
1 ay - 2 yaş arası dönemi: Bu dönemin en sık görülen GİS kanamaları şunlardır.
Üst GİS:
_Reflü özofajit
_Peptik ülser
Alt GİS:
_Anal fissür
_Envajinasyon
_Meckel divertikülü kanaması
Reflü özofajit : Bu yaş gurubunun sık görülen problemlerinden olan gastroözofajeal reflünün komplikasyonu olarak ortaya çıkan reflü özofajitte kanama, genellikle gizli kan şeklindedir.
Peptik ülser : İki yaşına kadar olan çocuklarda ortaya çıkan gastrik veya duodenal, peptik ülserler, sekonder (stres'e bağlı) ülserlerdir. Bunlar yanıklardan (Curling), kafa travmalarından (Cushing) sonra, malign hastalıkların seyrinde ve sepsiste sık olarak görülürler. Bu problemlerin varlığında, kanama ortaya çıkmadan önce, antiasid ve H2 reseptör blokerleri ile proflaksi tedavinin temel prensibini oluşturur. Buna rağmen kanama ortaya çıkarsa, bu önlemlere ek olarak nazogastrik aspirasyon / irrigasyon ve taze kan transfüzyonu ile yakın izleme gerekir. 24 saatte çocuğun total kan volümü kadar kan transfüzyonuna rağmen vital bulgular stabl tutulamıyorsa cerrahi girişim endikasyonu vardır. Primer peptik ülser hastalığı söz konusu olmadığı için 8 dikişi ile kanamanın durdurulması yeterlidir.
Anal fissür : Bu yaş dönemindeki en sık kanama sebebidir. Genellikle sert bir kakanın çıkarılması sırasında anüs mukozasında oluşan fissür (çatlak) ,rektal kanamaya ve defekasyon sırasında çok ciddi ağrıya sebep olur. Kakanın üzerinde çizgi şeklinde ya da defekasyondan sonra damla damla kanama +ağrı tanıda çok önemlidir. Enspeksiyonda fissürün görülmesi ile tanı konur. Tedavi edilmediğinde; kronik konstipasyon, enkoprezis hatta toksik megakolona kadar ilerleyen olaylar gelişebilir. Şekilde görülen kısır döngünün, bir yerinden kırılması gerekir. Rektal tuşe ile anal dilatasyon, özellikle lokal anestetik bir pomadla yapıldığında, bu amacı sağlar. Rektal tuşe günde bir kere 15 gün süreyle uygulanmalıdır. Gaita sertse, gaita yumuşatıcıları faydalı olabilir. Bu yaş gurubunda, fissür nedeni ile cerrahi girişim yapılmaz.
Envajinasyon : Oluşum şekline göre iki tipe ayrılabilir:
İdiopatik envajinasyon: Tipik olarak 4-10 aylar arasında görülür. Belirlenebilir bir sebep olmaksızın, bir barsak segmenti önündeki barsak segmenti içine, teleskop şeklinde girer. Genellikle ileumun çekumun içine girdiği ileo-çekal envajinasyon şeklindedir. Tanı koydurucu üç ana bulgusu vardır.
1/Kolik ağrı: Obstrüksiyon nedeniyle barsak kapsamının distale iletilememesi proksimalde dilatasyona ve buna bağlı ağrıya sebep olur, ağrı ince barsak peristaltik hareketlerine uyar şekilde 15-20 dakikada bir gelir ve 5 dakika kadar sürer.
2/Karında kitle: İç içe girmiş çekumla ileum, sağ üst kadranda sucuk şeklinde (boudin) ele gelir.
3/Çilek jölesi kaka: Obstrüksiyonun distaline, sadece, mukus ve sıkışan barsaktan sızan, konjesyonekan geçer. Bu ikisinin karışması, envajinasyon için tipik olan çilek jölesi kakaya sebep olur.
Karında distansiyon, safralı kusma gibi diğer entestinal obstrüksiyon bulgularıda tabloya eklenir. Baryumlu kolon grafisi, hem tanı hem de tedavi amacıyla yapılabilir. Obstrüksiyon bölgesine kadar ilerleyen baryumun, kolon içindeki ileumun etrafını sararak oluşturduğu hilal şekli, envajinasyon için patognomoniktir. Tedavi amacıyla kullanılacağı zaman baryum 90 cm. yükseklikten verilerek hidrostatik basınçla redüksiyon sağlanmaya çalışılır. Bu şekilde dezenvajinasyon mümkün olmadığında veya gecikmiş olgularda ya da cerrahın tercihine bağlı olarak, doğrudan laparatomi yapılarak elle redüksiyon denenir. Redüksiyon ameliyatla da başarılamazsa rezeksiyon + anostomoz yapılır.
Sürükleyici noktalı envajinasyon: Bu ikinci tip envajinasyon herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. Sebebi, peristaltik hareketlerin düzenini bozan ve barsak tarafından gıda olarak algılanan, barsak duvarında yerleşmiş herhangi bir kitledir. Sürükleyici noktayı (leading point) oluşturan bu kitle; Meckel divertikülü, lenfoma, polip, Henoch-Schönlein purpurasındaki barsak duvarı hematomu vb.. olabilir. Klinik bulguları ve tanı yöntemi idiopatik envajinasyonda olduğu gibidir. Tedavide dezenvajinasyonla birlikte kitleninde ortadan kaldırılması gereklidir. Bu nedenle 1 yaşından büyük çocukların envajinasyonlarında baryumlu redüksiyon denenmeden doğrudan cerrahi girişim daha uygundur.
Meckel divertikülü kanaması : Rektal kanama Meckel divertikülünün üç önemli komplikasyonundan biridir (diğer ikisi; divertikülit ve entestinal obstrüksiyondur). Divertikül içindeki ektopik mide mukozasından
salgılanan asidin komşu ileumda oluşturduğu ülsere bağlı olarak ortaya çıkan kanama; parlak kırmızı renkte, bol miktarda ve ağrısızdır. Tanıda en güvenilir yöntem technetium99 (99m Tc sodium pertechentate) ile yapılan sintigrafidir. Mide mukozasına affinitesi olan bu maddenin Meckel divertikülü içindeki ektopik mide mukozası tarafından tutulması tanıyı koydurur. Tedavi cerrahi olarak, divertikülü ve ülseri içine alan bir rezeksiyon ve anastomozdur.
2 YAŞ ÜSTÜ DÖNEMİ: İki -onaltı yaş arasını kapsayan bu dönemde en sık görülen kanamalar:
Üst GİS:
_Özofagus varisleri
Alt GİS:
_Entestinal polipler
_Enflamatuar barsak hastalıkları
_Barsak parazitleri, rektal prolapsus ve hemoroid.
_Travma ve akut livata
Özofagus varisleri : Portal hipertansiyonun komplikasyonu olarak ortaya çıkarlar ve çocuk yaş gurubunun en abondan kanama sebebini oluştururlar. Portal hipertansiyon: ekstrahepatik (yenidoğan döneminde geçirilmiş omfalit veya kan transfüzyonuna bağlı vena porta trombozu) veya intrahepatik (siroz) nedenlerle gelişebilir. Varis kanamasının tedavisi endoskopik yolla varislerin içine sklerozan madde enjekte edilmesidir. Akut kanamanın önlenmesinde Sengstaken-Blakemore tübü hayat kurtarıcıdır.
Entestinal polipler :İki yaş üstündeki çocukların tartışmasız en sık görülen rektal kanama nedeni poliplerdir. Jüvenil polip: Çocuklarda tüm poliplerin %90'ı jüvenil poliptir. Bunlar üzerleri kolon mukozası ile örtülü, 1-2 cm çapında, çoğunlukla saplı, hamartom yapısında oluşumlardır. Prekanseröz özellik taşımazlar. Hastaların 3/4'ünde tek polip vardır. En sık 3-7 yaşları arasında görülür, erişkinlerde ensidansının çok düşük olması , bu poliplerin zamanla otoampütasyonla yok olduklarını düşündürmektedir. Defekasyondan sonra damla damla ya da kakanın üzerinde çizgi şeklinde, ağrısız kanama ile kendilerini belli ederler. Uzun saplı veya anüse yakın yerleşimli olanlar defekasyon sırasında dışarı çıkabilirler. 3/4'ünün rektal yerleşimli olması rektal tuşede kolaylıkla tanınmalarını sağlar. Tedavide, genel anestezi altında rektal yolla polip bulunur, sapından bağlanarak kesilir ve çıkarılır. Başka poliplerin bulunup bulunmadığı rektoskop ile araştırılır. Histopatolojik inceleme sonucunun, jüvenil polip tanısını doğrulaması ile tedavi sonlanır.
Adenomatöz polip: Çocuk yaş gurubunda çok nadir görülür. Sayıları genellikle birden fazladır, prekanseröz
özellikleri nedeniyle rastlandıklarında kolonoskopi ile tüm kolon incelenmelidir.
Familyal adenomatöz polipozis: Anüsten çekuma kadar tüm kolonda binlerce adenomatöz polip vardır. Diare, karın ağrısı, tenesmus ve rektal kanama sık görülür. Tanı konulduğunda ailenin tüm bireyleri mutlaka araştırılmalıdır. Tedavi edilmezlerse erken orta yaş döneminde mültisantrik kolon karsinomlarına yol açarlar. Bu nedenle tüm kolon rektumla birlikte çıkarılmalıdır (Totol proktokolektomi).
Enflamatuar barsak hastalıkları
Crohn Hastalığı: Büyük çocuklarda sık görülür. Rektal kanama az miktarda, ancak kroniktir. Melena veya
hematoşezi şeklinde olabilir. Tanı genellikle klinik ile konur ve ince barsak pasaj grafisi ile doğrulanır. Tedavi ön planda medikaldir (sistemik steroid). Obstrüksiyon, fistül ve perforasyon ortaya çıktığında cerrahi devreye girer.
Ülseratif kolit: Diare ve mukusla karışık az miktarda rektal kanamadan, bol miktarlarda kanlı diare ve toksik megakolona kadar uzanan klinik tablo ortaya çıkabilir. Erken dönemde tedavi medikaldir (Antibiotik, steroid, salazoprin). Hastaların 1/3'ünde cerrahi tedavi gerekir (total kolektomi). Tedavi edilmezse yine hastaların üçte birinde kolon kanseri gelişir.
Barsak parazitleri, rektal prolapsus ve hemoroid: Ülkemizde sık görülen barsak parazitleri özellikle okült kanamalarda akla getirilmelidir. Rektal prolapsus 4 yaşına kadar olan çocuklarda daha sık görülür, bazan rektum bir kere içeri redükte edildikten sonra tekrarlamaz, sık tekrarlayanlarda perirektal %30 NaCl veya %30 dekstroz enjeksiyonu ile kolaylıkla tedavi edilir. Hemoroid çocuklarda nadirdir, görüldüğü zaman portal hipertansiyona bağlı olabileceği düşünülmelidir.
Travma ve akut livata : Anal bölgenin direk travmaları eksternal bulguları ile kolay tanınır. Ancak çocukların kendileri veya kötü niyetli kişiler tarafından anüse sokulan yabancı cisimler ve livata, basit mukoza yırtıklarından perforasyona kadar uzanan ciddi travmalara yol açabilirler. Şüphe durumunda gerekirse genel anestezi altında detaylı muayene mutlaka yapılmalıdır.
2 KANAMANIN ŞEKİL VE MİKTARI: Kanamanın şeklinin ve miktarının bilinmesi nedeni hakkında çok değerli bilgiler verebilir. Ör: Meckel kanamasının vişne çürüğü renginde ve bol miktarda olması, envajinasyonda çilek jölesi kanama, rektal polipte ağrısız damla damla kanama tipiktir.
3 AMELİYAT, EPİSTAKSİS VEYA İLAÇ ANAMNEZİ: Kanamalı her çocukta anamnezin çok dikkatli alınması gerekir. Bir gün önce tonsillektomi, adenoidektomi gibi bir ameliyat geçiren veya ciddi burun kanaması olan çocukta ertesi gün melena görülebilir. Aspirin, steroid ve antienflamatuar ilaç alımı da sıklıkla mide ve/veya duodenum kanamalarına yol açar.
4 REKTAL KANAMANIN GERÇEKTEN ANÜSTEN OLUP OLMADIĞI: Çocuğun bezinde görülen ve aile tarafından rektal kanama olarak değerlendirilen kanamaların bir bölümünün, hematüri'ye ya da vajen patolojilerine ait olabileceği akılda tutulmalıdır.
KAYNAKLAR
1-Ashcraft KW, Holder TM: Pediatric Surgery, Philadelphia, WB Saunders Co., 1993, 2. baskı.
2-Welch KJ, Randolph JG, Ravitch MM, O'Neill, JR, JA, Rowe MI: Pediatric Surgery, Chicago, Year Book Medical Publishers Inc. 1986, 4. baskı.
3-Raffensperger JG: Swenson's Pediatric Surgery,Connecticut, Appleton/Lange. 1990
MESAFE
