Yenidoğan cerrahi hastalarda standart yoktur, yenidoğanın fizyolojisinin en değişmez özellikleri bile değişebilir. Kritik yenidoğan ve infantların başarılı bir şekilde tedavisi için cerrahın esnekliğe ve bireyselleştirmeye izin veren bir tedavi sistemine hazır olması gerekir. Bu nedenle de neonatal fizyoloji, patofizyoloji ve hastaların verilerini değerlendirebilme açısından yeterli donanıma sahip olmak gerekir.
Bu dinamik sistem cerrah ile bebeğin satranç oynamalarına benzetilebilir. Vucut sıvısı alanları çocuklarda yaş göre değişiklik gösterir, bu nedenle erişkinden çok büyük farklılıklar arzeder. 12 haftalık bir fetusun total vücut ağırlığının %91 ini su oluşturmaktadır. Bu 32 haftalık fetusta %80, terminde bir yenidoğanda %78 dir. Adultte ise %60 dır. Ekstrasellüler sıvı da gebeliğin 20 haftasında vücut ağırlığının %60ı iken, terminde bir yenidoğanda %45, erişkinde ise %20 sidir. Buna karşılık intrasellüler sıvı fötal maturasyon ile artar ve gebeliğin 20. haftasında %25 iken terminde yenidoğanda %33, erişkinde ise %40 dır. Yenidoğanın renal fonksiyonları da erişkinden farklıdır. Glomeruler filtrasyon hızı (GFR)tüm yenidoğanlarda adultlerden daha yavaştır. Termde bir yenidoğanın GFR si adultlerin %25'i kadar yani 21 ml/dk/1,73m2dır. Bu iki hafta içinde hızlı bir şekilde 60 ml/dk/1.73 m2 ye erişir ve 1,5-2 yaşında adult seviyesine ulaşır.
Yenidoğan bebeklerin böbrek konsantrasyon kapasitesi de adult böbreğine göre çok düşüktür. Full-term bir infant sıvı açığına cevap olarak idrar osmolaritesini maksimum olarak sadece 500-600 mosm/kg'a kadar çıkarabilir. Erişkin ise bu durumda idrarı 1200 mosm/kg veya daha fazla konsantrasyona çıkarabilir. Ayrıca yenidoğanlar adultlerden daha yüksek bir serbest sıvı klerensine sahiptirler ve sıvı yüklenmesinden sonra 30-50 m Osm/kg gibi çok dilüe idrar çıkarabilir. Aynı durumda bir erişkin 70-100 mosm/kg'a kadar idrarı dilue edebilir. İnsensible sıvı kaybı da yenidoğan bebek için çok önemlidir. Özellikle prematür bebeklerde ciltaltı yağ dokusunun azlığı ve vücut ağrlığına göre yüzeyinin daha fazla olması nedeniyle bu kayıp önem taşır. Ayrıca bebek fototerapi cihazının altında ve bir radyan ısıtıcı ile ısıtılıyorsa insensible sıvı kaybı çok artabilir. Bebeklerin sıvı elektrolit tedavileri bu bilgiler ışığında yapılmalıdır.
Vucut suyu bir denge halindedir. Alınan sıvı kaybedileni karşılar. Vucuttan su kaybı su yollarla olur.
1.İnsensible sıvı kaybı, cilt ve akciğerlerden olmaktadır. 2/3 ü ciltten 1/3ü akciğerlerden olur. Yaklaşık 1 ml/kg/saat miktarındadır.
2.İdrarla kayıp 1-2 ml/kg/saat tir.
3.Terleme ile kayıp bir yenidoğanda önemsizdir.
4.Dışkı ile kayıp günde 5 ml/kg kadardır. Total vücut sıvı miktarındaki % 1-2 lik azalma, vücut sıvı osmolaritesinde artma ve hafif hücresel dehidratasyon susamayı sağlar. Susama ADH salınımını artırır ve su tutulumu olur. Hücre dışı sıvı hiperosmolar olduğunda optiko-hipofizeal çekirdekler yoluyla ADH salınımı ve susama merkezi uyarılır. Hipoosmolor durumda ADH ve susama merkezi inhibe edilir. Kardiyak atım ve hücre dışı volumun azalması karotik veya aortik baroreseptörler yoluyla bu merkezleri uyarır, artması ise inhibe eder. İntratorasik kan volumunun azlığına sekonder olarak sol atrium duvarı ve büyük pulmoner venlerde gerilimin azalması uyarıcı, artması inhibe edici etki yapar. Ayrıca endojen veya ekzojen kolinerjik ve B adrenerjik ajanlar uyarıcı etki yaparlar.
Herhangibi bir anormal kaybı olmayan ve ağızdan beslenmeyen bir çocukta günlük sıvı ihtiyacı şu formülle hesaplanabilir.
Ağırlık Günlük sıvı gereksinimi
0-10 kg 100 cc/kg
10-20 kg arası 1000 cc + 50 cc/10 kg'ın üzerindeki her kg için
20 kg üstü 1500 cc + 20 cc/20 kg'ın üzerindeki her kg için
Günlük elektrolit ihtiyaçları da şu şekildedir.
Na+ : 3 mEq/kg/gün
K+ : 1-2 mEq/kg/gün
Cl- : 3 mEq/kg/gün
Vücuda giren sıvı miktarı normal kaybı karşılamıyor veya aşırı kayıp varsa dehidratasyon
oluşur. Dehidratasyon ciddiyetine göre hafif, orta, ağır diye üçe ayrılabilir.
Hafif Orta Ağır
Vucut ağırlığında azalma : %5 %10 %15
Kuru mükoz membran : -+ + +
Azalmış deri turgoru : - -+ +
Ön fontanelde çökme : - + +
Göz kürelerinde çökme : - + +
Hiperpne : - -+ +
Ortostatik hipotansiyon : - -+ +
Artmış nabız : - + +
İdrar volümü : azalmış oliguri oliguri/anüri
Spesifik gravite : 1020 >1030 >1035
BUN : - yükselmiş çok yüksek
pH (arteriel) : 7.40-7.30 7 .30-7.00 < 7.10
Dehidratasyon ayrıca Na kaybına göre de izotonik hipertonik ve hipotonik olarak sınıflanabilir. Aşağıda bunların özellikleri görülmektedir.,
İzotonik Hipotonik Hipertonik
Serum Na+ mEq/L : 130-150 <130 >150
Deri rengi : Gri Gri Gri
Görüntüsü : Kuru Islak Hamur gibi
Turgor : Azalmış Çok azalmış İyi
Mukozalar : Kuru Kuru Parşümenleşmiş
Isı : Soğuk Soğuk Soğuk
Göz kürelerinde çökme: + + +
Ön fontanelde çökme : + + +
Artmış nabız : ++ ++ +
Azalmış kan basıncı : ++ +++ +
Mental durum : Letarjik Koma/Irritabilite/Konv. Konv.
İzotonik dehidratasyonlarda günlük idame sıvı miktarına, defisit (kayıp) ilave edilerek
verilmelidir. İzotonik dehidratasyonda ilave edilecek sıvı ve elektrolit miktarları kabaca şu
şekildedir.
Hafif Orta Ağır .
Sıvı : 50 cc/kg 100 cc/kg 150 cc/kg
Na+ : 5 mEq/kg 10 mEq/kg 15 mEq/kg
K+ : 3 mEq/kg 6 mEq/kg 9 mEq/kg
Cl- : 5 mEq/kg 10 mEq/kg 15 mEq/kg
Hipotonik dehidratasyonda ayrıca fazladan kaybedilmiş olan Na+'u da ilave etmek gerekir. Bu fazla Na+ kaybı şu formülle bulunabilir.
Na+ kaybı mEq= (Ulaşılmak istenen Na+ - Ölçülen Serum Na+u) X Vucut ağırlığı X Na+
dağılım volumu
Na+ dağılım volumu 0,6-0,7 dir, fakat bazıları bu değer için total vucut sıvısı oranı yerine
sadece ekstrasellüler sıvı oranını kullanmaktadır.
Günlük doğal sıvı gereksinimi 24 saatte eşit olarak verilir. Hesaplanan defisitin ise en az yarısı ilk 8 saatte geri kalanı 16 saatte verilir. Ciddi dehidratasyonu olan çocuklarda hiçbir hesap yapılmaksızın, plazma volümü replasmanı için 20 ml/kg'a %5 Dekstrozlu %9 luk NaCl veya %5 Dextrozlu Ringer laktat solusyonu 20 dakika içinde verilmelidir. Zayıf terapotik cevap alınırsa 10-20 ml/kg sıvı 20-30 dakika içinde bir kez daha verilir, bu sıvıda glukoz bulunmamalıdır. Ciddi dehidratasyonda verilen bu inisiyal sıvı, günlük gereksinim ve defisit miktarının hesap edilmesinde göz önüne alınmaz. İki kez verilen inisial sıvıya rağmen zayıf terapotik cevap alınıyorsa, ya kayıp devam ediyordur veya kardiyak ya da renal bir patoloji mevcuttur. Bu durumda CVP ve pulmoner kapiller wedge basınç takibi gereklidir. Hiponatremik dehidratasyonda konvülzyon durumunda %3 lük salin solusyonu 4ml/kg başına 10 dakikada verilebilir.
Hipernatremik dehidratasyonda tedavinin esas noktası yavaş olması ve 48 saatte düzeltmek üzere tedavi planının yapılmasıdır. Potasyum verilirken azami dikkat gösterilmeli ve K+ bulunan solusyonun konsantrasyonu 40 mEq/L nin üzerinde olmamalıdır. K+ verilme hızı da saatte 0,5mEq/kg ın altında olmalıdır.
Hiperpotasemi durumunda K+ alımı durdurulur. Potasyumu hücre içine sokmak için
alkalinizasyon ve insülin+glukoz tedavisi uygulanır. Potasyumun etkisini antagonize edici olarak %10 Ca glukonat verilir. Potasyumu vücuttan uzaklaştırmak için katyon değiştirici reçineler, periton dializi ve gerekirse hemodiyaliz uygulanır. (İnsülin:0,1 ü/kg/saatte. 1 ünite insülin için 3,5 gram şeker. Katyon değiştirici reçine:0,5-1 g/kg 3'e bölünerek, %10 Ca glukonat 0,5 ml/kg NaHCO3 0,5-1 ml/kg)
Uygun sıvı ve elektrolit tedavisi yapılan hastada vücut kilosu, turgor, fontanel, mükoz
membranlar çocuğun aktivasyonu ve kan kimyası düzelir, idrar çıkışı ve dansitesi normale
döner, CVP yükselir.
Total Parenteral Nutrisyon( TPN) Total parenteral nutrisyon vücudun ihtiyaç duyduğu maddelerin damar yoluyle verilmesidir. Burada karbonhidrat, protein, yağ, makrominareller, eser elementler, vitaminler ve su verilmektedir.
Bir çocuğun günlük kalori ihtiyacı şu şekildedir.
0-10 kg için 100 kcal/kg
10-20 kg için 1000 kcal + 50 kcal/10 kg'ın üzerindeki her kg için
20 kg üstü 1500 kcal + 20 kcal/20 kg'ın üzerindeki her kg için
Ayrıca 37° C nin üzerinde her derece artışı için %12, major operasyonlarda %20-30, sepsiste %40-50 ,uzun süreli gelişme geriliğinde ise kalori ihtiyacı %100 artar. Dengeli bir beslenmede günlük kalorinin %50 si karbonhidratlardan ,%35%i yağlardan ve %15'i de proteinlerden sağlanmalıdır.Proteinin 1 gramında 4 kcal, karbonhidratta 3,4 kcal, yağda 9,0 kcal mevcuttur. Damar yoluyla besin maddelerinin verilmesi 17. yüzyıla uzanmaktadır. Fakat bilinen anlamda TPN 20.yüzyılın 2. yarısından sonra Dr.Dudrick ile gelişmiştir.
Proteinler çocukların büyüme ve gelişmesi için mutlaka verilmelidir. 1 gram nitrojen için
çocuklarda 230 nonprotein kaloriye ihtiyaç vardır. Protein, amino asit şeklinde verilir. Günlük verilecek protein miktar 2-3,5 g/kg olmalıdır. Çocuklara verilecek aminoasit solusyonu içerisinde esansiyel aminoasitler dışında tirozin, sistein ve taurin de bulunmalıdır.
Karbonhidrat olarak glukoz verilir. Periferal bir venden verilecek dektroz konsantrasyonu %13 ün altında olmalıdır. Verilen glukozun metabolize edilme hızı saatte 0,4-1,5 g/kg dır.
Non protein kalori kaynağı ve esansiyel yağ asitlerini karşılamak için yağ solüsyonları da verilmelidir; %10 ve 20 lik hazır yağ solüsyonları vardır. Yağlar 0,5 gram/kg günlük miktar ile başlanır ve prematürelerde 3 g/kg ,full term bebeklerde 4 g/kg gün dozuna çıkılır.
Enteral yoldan beslenmenin hasta için yetersiz veya zararlı olduğu durumlarda parenteral beslenme endikasyonu ortaya çıkar; 4-5 günden daha fazla beslenmeyecek infantlarda TPN başlanılması için bir endikasyon doğmaktadır.
TPN iki türlü uygulanabilir, sentral ve periferal . Sentral TPN uygulamasında bir sentral venöz kateter yerleştirilir ve %25 konsantrasyona kadar glukoz solusyonu verilebilir. Bunun avantajı daha az sıvı ile daha fazla kalori verilebilmesidir. Periferal beslenmede ise periferik venlerden biri kullanılır. Bunun avantajı enfeksiyon komplikasyonunun az olması ,dezavantajı ise yeterli kaloriyi verebilmek için daha fazla sıvı verilmesine gerek duyulmasıdır. Verilecek sıvıların hepsi bir torbada karıştırılabileceği gibi yağ solüsyonu ayrı bir torbadan da verilebilir.
Total parenteral nutrisyon uygulanan hastaların takibinde başlangıçta her idrar çıkısında idrar şeker ve asetonuna bakılır. Durum stabil olduğunda bu işlem her hemşire şiftinde bir kez tekrarlanır; TPN ye başlarken ve haftada bir Na, K, Cl, BUN, glukoz, magnezyum, kalsiyum, fosfor, albumin, hemoglobin hemotokrit, beyaz küre ve trombosit sayımı yapılır. Alkalen fosfataz, SGOT, LDH, creatinin ve bilirübin TPN'nin başlangıcında ve 2 haftada bir bakılır. İhtiyaç duyulduğunda diğer tetkikler yapılabilir.
Tedavi uygulaması sırasında elektrolit imbalansı, hipo-hiper glisemi, hiperosmolar diürez, kolestatik sarılık, azotemi, hiperkloremik metabolik alkoloz, hiperlipidemi, pulmoner fonksiyon bozukluğu, lipid yüklenme sendromu, eser element eksikliği, esansiyel yağ asidi eksikliği ve septik komplikasyonlar oluşabilir.
Flebit riskini azaltmak için TPN solusyonu içerisine 1 ü/ml. heparin konulmalıdır. Septik kompikasyonlar azaltmak için TPN solusyonu laminer hava akımı olan yerlerde aseptik şartlarda hazırlanmalı ve kateter bakımı çok iyi yapılmalıdır. Hiperglisemide glikoz dozunun azaltılması, olayı genellikle kontrol altına alır. Kontrol edilemiyorsa insülin ilave edilebilir. Hipoglisemi genellikle TPN solusyonunun aniden kesilmesi sonucu oluşur.
Önemli komplikasyonlarda biri olan TPN bağlı kolestatik sarılığın sebebi kesin olarak bilinmemektedir. Hepatobilier ekskretuvar fonksiyonun immatüritesinin çok önemli rolü vardır. Enteral beslenmenin olmaması, enfeksiyon ,lipit ve aminoasit toksisitesi, taurin ve glutatyon eksikliklerinin de rolu olduğu söylenmektedir. Tam bir tedavisi yoktur, az miktarda oral beslenmeye geçilir, protein miktarı azaltılır, yağ verilmesi kesilir, gerekirse TPN ye ara verilir.
Evde Parenteral Beslenme Parenteral nutrisyona bir aydan daha fazla devam edilmesi gereken ve enteral besleme ile büyeme ve gelişmesinin sağlanamayacağı belirlenen kısa barsaklı hastalara ev parenteral nütrisyonu uygulanır.Solusyon gece boyunca bir infüzyon pompası aracılığı ile santral bir kateter yoluyla verilir. Bunun avantajı çocuğa psikososyal avantaj sağlanması ve maliyeti düşürmesidir.
Kısa Barsak Sendromu Fullterm bir yenidoğan 200 cm kadar ince barsağa sahiptir. Masif intestinal rezeksiyon sonrası, hızlı intestinal transit, yetersiz sindirim ve malabsorbsiyon için kısa barsak sendromu tabiri kullanılır. Hayatın devam ettirilebilmesi için gerekli olan intestinal uzunluğun sınırı kesin olarak belli değildir .Pediatrik cerrahların çoğu şuna inanmaktadırlar ki ileoçekal valvin sağlam olduğu durumlarda 25-30 cm den daha az; ileoçekal valvin olmadığı durumlarda 50 cm den daha az barsak varlığında oral beslenme ile hayati sürdürmek mümkün değildir. Daha az barsak ile yaşayan nadir vakaların da bulunduğu hatırda tutulmalıdır. Kısa barsak sendromunun en sık üç sebebi, neonatal nekrotizan enterokolit, orta barsak volvulusu ve multipl jejuno-ileal atrezilerdir.
Suda eriyen maddeler, şeker, vitamin elektrolitler düodenum ve proksimal jejunumdan; yağlar proteinler ve yağda eriyen vitaminler ve safra tuzları ileumdan absorbe olur. Ayrıca ileumun fonksiyonel rezervi jejunumdan daha büyüktür ve proksimal barsak kaybını kompanse edebilir. Bu nedenlerle proksimal barsak kaybı ileum kaybından daha iyi tolere edilir. İleoçekal valvin de çok büyük önemi vardır. İleoçekal valv transit zamanını uzatır ve yukarıya doğru bakteri kontaminasyonunu engeller.
Masif rezeksiyon sonrasında transit zamanı hızlanıp, absorbsiyon sahası azaldığı için diyare başlar. İnce barsak rezeksiyonu sonrası gastrin salınımının inhibisyonu azaldığı için hiper gastrinemi ve gastrik hipersekresyon olur. Bu, diareyi daha da artırır ve fasit bir daire oluşur. Bu dönemde hastalar tamamen TPN ye bağımlıdırlar. Bu akut devre atlatıldıktan sonra barsak adaptasyonu başlar. Bu süre bir yıl kadar sürebilir ve maksimum adaptasyon evresine ulaşılır ve bu dönemde ev parenteral nutrisyonu gündeme gelir.Barsak adaptasyonunun oluşmasında ve hızlanmasında, oral beslenmenin ve ileoçekal valv mevcudiyetinin çok önemi vardır. Barsakta oluşan adaptif değişikler şunlardır. Barsak çapında artma, barsak duvarında kalınlaşma, villus boylarında artma, kriptalarda derinleşme, hücre poliferasyonunda artmadır. Akut dönemde TPN yanısıra motilite azaltıcı ajanlar, safra asitlerini bağlamak için kolestiramin, antiasitler ve antibiyotikler verilir.
Oral beslemede önce anne sütü denenir, tolere edilmiyorsa hidrolize kazein,sükroz ve orta zincirli yağ asitleri içeren mamalar verilir. Bunu da tolere edemiyorsa, aminoasit ,glukoz, mineral ve vitaminlerden oluşan elemental diyet verilir.
Kısa barsak sendromunda yapılabilecek bazı cerrahi girişimlerde mevcuttur. Bunlar revers
intestinal lup yapmak, yapay ileoçekal valv oluşturmak, kolonik interpozisyon yapmak ve ince barsak transplantasyonu olarak sıralanabilir.
Kaynaklar:
1. Lister J, Irwing I M,(Editors): Neonatal Surgery. Butterworth & Co Publishers,London, 1990
2. Welch KJ,Randolph JG, Ravitch MM (Editors):Pediatric Surgery. Year Book Medical Publishers, Chicago,1986.
3. Ashcraft KW, Holder TM,(Editors):Pediatric Surgery. W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1993
MESAFE
